Entorse do Tornozelo

A entorse do tornozelo é a lesão ligamentar mais comum em esportistas. Também pode ocorrer durante a atividade de andar, correr ou saltar. Representa 25 % de todas as queixas ortopédicas, ocorrendo uma lesão por dia para cada 10.000 pessoas, isto é, 18.000 entorses por dia ou 750 entorses por hora no Brasil.

O movimento forçado do tornozelo e do pé para dentro, em direção à linha média do corpo, ultrapassando o limite de resistência dos ligamentos, resulta em danos a estas estruturas. Cerca de 90% das lesões ocorrem desta maneira, pela inversão forçada do tornozelo.

A lesão mais comum é a ruptura parcial ou total dos ligamentos e da cápsula articular lateral do tornozelo, o chamado complexo ligamentar lateral.

A estrutura mais frágil e mais freqüentemente lesada é o ligamento talofibular anterior (LTFA).

O tornozelo é uma estrutura que deve ser estável e ao mesmo tempo flexível para permitir que os movimentos do pé sejam precisos e tenham força suficiente para impulsionar o corpo e absorver os impactos contra o solo.

A sua configuração óssea lembra uma pinça, onde o tálus encaixa-se entre a fíbula e a tíbia e é envolto por uma cápsula espessa e dois complexos ligamentares, um lateral e outro medial.

Existem três ligamentos que formam o complexo ligamentar lateral do tornozelo. O ligamento talofibular anterior, o calcâneofibular e o talofibular posterior. Os mais importantes e envolvidos na entorse são os ligamentos talofibular anterior (LTFA) e ligamento calcâneofibular (LCF). Raramente ocorre ruptura do ligamento talofibular posterior (LTFP).

O complexo ligamentar medial é formado pelo ligamento deltóide, que possui duas camadas, uma superficial e uma profunda.

Outras estruturas estão presentes e fazem parte da estabilização do tornozelo, mas são mais raramente acometidas. São elas: os ligamentos tibiofibular anterior e posterior, o retináculo inferior, o ligamento cervical e o ligamento talocalcaneano.

MECANISMO DE LESÃO

O mesmo mecanismo de torção e as forças envolvidas em uma entorse podem produzir uma fratura do tornozelo ou lesões da cartilagem de revestimento da articulação.

O hematoma (sangramento) e edema (inchaço) são comuns depois de qualquer entorse.

Quando ocorre sangramento dentro da articulação (derrame articular), isto pode levar à inflamação crônica dos tecidos moles do tornozelo e é conhecida como sinovite.

Além disso, a lesão da parede interna da cápsula articular pode formar uma cicatriz que permanece no interior da articulação do tornozelo e pode interpor-se entre os ossos, causando dor e sensação de instabilidade.

Mais raramente, uma lesão dos tendões fibulares pode ocasionar o deslocamento de sua posição normal atrás da fíbula, uma condição conhecida como subluxação dos tendões fibulares.

Lesões nervosas não são comuns, mas pode-se observar certo formigamento e perda da sensibilidade na porção lateral do pé (parestesia) por estiramento do nervo fibular superficial. Essa perda da sensibilidade é rara e normalmente é transitória.

SINTOMAS

A dor intensa ao toque e a impossibilidade de firmar o pé no chão ou de apoiar o peso depois de uma entorse, requer uma avaliação médica imediata e exames de raio X.

Cerca de 80 % das lesões evoluem com resultados satisfatórios após tratamento conservador, porém, 20 % dos pacientes referem dor residual e lesões associadas que impossibilitam suas atividades normais diárias.

Esses sintomas residuais e a dor crônica após a lesão ligamentar do tornozelo representam grandes dificuldades e um desafio para qualquer ortopedista.

CLASSIFICAÇÃO DA ENTORSE

Grau 1 (Lesão leve) – Estiramento e ruptura de algumas fibras internas dos ligamentos

Dor e inchaço discreto. Tornozelo estável mecanicamente

Grau 2 (Lesão Moderada) – Ruptura parcial dos ligamentos

Dor, hematoma e inchaço. Tornozelo com certa instabilidade anterior

Grau 3 (Lesão Grave) – Ruptura completa dos ligamentos

Dor intensa, hematoma e grande inchaço. Tornozelo instável e com incapacidade funcional

TRATAMENTO

Entorses Grau 1:

Pode-se utilizar tala gessada, bota imobilizadora ou imobilizador tipo “air-cast” por 1 ou 2 semanas. Lesões leves podem ser tratadas funcionalmente com imobilização elástica. Indica-se repouso, uso de gelo, antiinflamatórios e elevação do membro para aliviar os sintomas. A fisioterapia acelera areabilitação a partir da 2ª ou 3ª semana após a lesão.

Entorses Grau 2:

Tratamento semelhante ao grau 1 com prolongamento do tempo de imobilização por até 3 semanas. O período de cicatrização, de recuperação e de reabilitação é mais prolongado. A fisioterapia tem papel importante para o completo resultado funcional.

Entorses Grau 3:

O tempo de imobilização pode chegar até 4 semanas. O período de cicatrização, de recuperação e reabilitação é longo. Existe maior possibilidade de ocorrer lesões associadas e complicações com sintomas residuais tardios.

O tratamento cirúrgico é reservado para casos selecionados em atletas e lesões com grande instabilidade e abertura da pinça articular.